Что такое амилоидоз

«Амилоидом» назвал Р. Вирхов в 1854 году особое одинаковое вещество, обнаруженное в тканях внутренних органов больных, погибших от сифилиса, туберкулеза, актиномикоза. Оно по описанию напоминало крахмал, окрашивалось йодом. Спустя столетие, Кохен доказал белковую природу амилоида.

Термином «амилоидоз» объединяется группа болезней, связанных с отложением в паренхиме гликопротеида, представленного белками фибриллярного и глобулярного типа. В структуру включен полисахарид. Заболевания вызваны нарушением амилоидом строения и функции внутренних органов. Лечение амилоидоза до настоящего времени является неразрешимой задачей для ученых.

Распространенность заболевания

Частота амилоидного поражения увеличивается с возрастом. Поскольку диагностика представляет значительные трудности, то наиболее точные данные получены из статистических отчетов патологоанатомов.

Оказывается, в разных странах выявление значительно отличается:

• в Японии обнаруживается 0,1% случаев от всех вскрытий;
• в Израиле – 0,55%;
• в Испании – 1,9%.

Наиболее приемлемое объяснение факта разного распространения амилоидоза – особенности питания населения

Самой частой локализацией поражения считаются почки (по данным разных авторов, от 1,4 до 1,9% всех вскрытий).

Теории развития

Причины амилоидоза остаются неясными. Все исследования этиологии сводятся к трем теориям.

Теория локальных клеточных изменений Тайлума

Дает объяснения возникновения амилоида на клеточном уровне. Считает, что процесс проходит 2 фазы:

• предамилоидную – клетки ретикулоэндотелиальной системы интенсивно разрастаются (пролиферация), превращаются в особый вид, обогащенный рибонуклеиновой кислотой;
• амилоидную – разрастание клеток истощается, вместо них появляются особые, содержащие полисахариды структуры, они синтезируют фибриллярный белок-предшественник амилоида, а сам амилоид образуется вне клетки волокнами соединительной ткани.

Ряд клинических фактов поддерживает этот взгляд:

• особая избирательная локализация поражения в ретикулоэндотелиальной системе печени, селезенки;
• возможность выращивания специфического белка в тканевой культуре.

Но теория не признана специалистами, как универсальная.

Иммунологическая теория Лешке-Леттерера

Считает, что амилоид получается в результате реакции антиген-антитело. Антигеном является чужеродный белок, амилоид возникает при недостаточной выработке качественных антител, избытке антигенов. Сейчас указывают на вероятность аутоантител на собственные структуры организма. За эту теорию говорят:

• наличие в крови у больных в предамилоидную стадию гипергаммаглобулинемии, падение глобулинов при появлении амилоида;
• характерные изменения во внутренних органах, где откладываются антитела.

Но как тогда объяснить развитие амилоидоза у лиц с очень низким уровнем гаммаглобулинов?

Теория диспротеиноза Кагли

Видит в амилоиде продукт нарушенного метаболизма белков, аномалию синтеза, накопление грубых фракций. На подобное направление развития указывает появление высокого уровня фибриногена.

Все теории нуждаются в продолжении изучения и доработке. Современные ученые все более убеждаются, что невозможно найти единую теоретическую базу для объяснения заболевания. Вероятно, это связано с отсутствием одного заболевания, наличием нескольких типов амилоидозов.

Патологическая анатомия и гистологические признаки

Амилоидные отложения локализуются:

• в стенках лимфатических и кровеносных сосудов;
• во внутренней оболочке сосудов;
• органах вдоль ретикулярных и коллагеновых волокон;
• капсуле железистых образований.

Морфогенез амилоидных отложений различают:

• по выпадению среди клеток (фибробластов, ретикулярных) – периретикулярный – располагается преимущественно в строме селезенки, почек, печени, надпочечников, в сосудах, кишечнике (другое название – паренхиматозный амилоидоз);
• связи с коллагеновыми волокнами – периколлагеновый – типично поражение внутренней оболочки сосудов, миокарда, гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, кожи, нервных стволов (системный или мезенхимальный амилоидоз).

Макропрепарат пораженного органа имеет увеличенные размеры, плотность дерева, сальный или восковидный покров. У патологоанатомов имеются характерные термины: например, «сальная почка», орган на разрезе не имеет четких границ коркового и мозгового слоя, увеличен в объеме и по массе.

Амилоид окрашивается в красный оттенок, для убедительности рекомендуется смотреть срезы в поляризованном свете

Небольшие участки отложений не изменяют внешний вид органов, выявляются только при биопсии, не нарушают функции. Прогрессирующий процесс приводит к атрофии паренхиматозных тканей и замене их на склеротическую с последующим сморщиванием органов.

Общими признаками для всех форм амилоидоза считаются:

• диспротеинемия, нарушение белкового состава крови, как следствие измененного метаболизма;
• одинаковые микроскопические начальные изменения в доамилоидную фазу;
• превращение клеток ретикулоэндотелиального вида в фибриллярные (нитяные) структуры;
• единое биохимическое строение и микроскопический вид амилоида.

Классификация амилоидоза

Существует несколько классификаций амилоидоза. В 1935 году было предложено выделять:

• первичное заболевание (идиопатический вариант);
• вторичный амилоидоз, возникший на фоне разных заболеваний.

В 1961 году Бриггс уточнил виды амилоидоза. Первичный подразделяется:

• на генерализованный;
• семейный;
• респираторный (опухолевидный и диффузный).

К вторичному добавляются:

• кардиальный или старческий;
• амилоидоз на фоне миеломной болезни;
• локальная опухолевидная форма.

Более четко сформулирована классификация Хеллера 1966 года. Все виды сводятся в 3 группы:

• генетический или наследственный;
• приобретенные формы (аналог вторичного);
• идиопатический.

Каждая группа делится на различные клинические варианты, зависящие от преимущественного поражения органов-мишеней. К наследственному отнесены:

• ферментная недостаточность белкового синтеза при семейной средиземноморской лихорадке, болезнь чаще наблюдается у лиц армянской национальности, арабов и евреев, приводит к почечной недостаточности;
• кардиопатическая форма с поражением сердца и смертельным исходом от сердечной недостаточности.

Более поздняя классификация Гафни предлагает 3 клинико-морфологические группы:

• нефропатическую – сопровождается протеинурией (белок в моче), нефротическим синдромом с отеками и уремией;
• нейропатическую – связана с признаками прогрессирующего полиневрита, атрофией мышц, потерей веса, расстройствами пищеварения из-за поражения желудка и кишечника;
• кардиопатическую – отличается изменениями в миокарде и нарастающей сердечной недостаточностью.

Причинами вторичного (приобретенного) амилоидоза считаются:

• специфические хронические инфекции (туберкулез, сифилис);
• длительные нагноительные процессы (остеомиелит, бронхоэктазы);
• псориатический и ревматоидный артрит;
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Бехтерева;
• раковые опухоли;
• лимфогранулематоз.

Специалист способен выяснить механизм развития патологии

Локальный или местный амилоидоз относится к первичным формам. Особенностью патогенеза является преимущественное поражение:

• слизистой оболочки носоглотки;
• голосовых связок;
• трахеобронхиального дерева;
• стенок мочеточника и мочевого пузыря;
• жировой клетчатки век;
• языка;
• кожи.

Амилоид образует на этих участках опухолевидные структуры. При старческой форме чаще встречается триада поражения:

• амилоидоз мозга;
• островков Лангерганса, продуцирующих инсулин в поджелудочной железе;
• сердца.

Современный подход к определению типа и клиническая характеристика форм

Современные исследования состава амилоида позволили выделить различия в белковой части вещества. Всемирная Организация Здравоохранения в своих клинических рекомендациях пользуется классификацией 1993 года с учетом этих свойств. В формулировке диагноза сначала указывается А (от «амилоид»), затем следует аббревиатура из нескольких начальных букв английского названия белковых молекул и конкретная форма заболевания.

Установлена связь характера амилоида с приведенными выше формами патологии. Например:

• AA-амилоидоз – вторичный процесс, вызванный повышенным синтезом в печени особого белка из группы альфа-глобулинов в качестве ответной реакции на любое хроническое воспалительное заболевание;
• ASC-амилоидоз – кардиоваскулярная форма болезни, которой страдают пожилые люди;
• AL-амилоидоз – относится к первичной патологии, при которой в любом органе откладываются легкие цепи иммуноглобулинов;
• AF-амилоидоз – обозначает наследственную средиземноморскую лихорадку;
• AH-амилоидоз – выявляется только у людей, которым применено лечение методом гемодиализа, аппарат не в состоянии полностью утилизировать накопление определенного микроглобулина;
• Аβ-амилоидоз – обнаружен при болезни Альцгеймера, редко наследуется.

Эта классификация очень громоздка. Каждая форма включает подвиды. Наибольшее практическое значение по частоте поражения имеют АА– и АL-формы. Поэтому мы рассмотрим симптомы заболевания по этим типам белковых мутаций.

Поражение почек

Почки — наиболее часто поражаемый орган как при первичном, так и при вторичном амилоидозе. Нефротический синдром формируется у 60% пациентов.

На начальной стадии амилоид откладывается в строме вокруг базальной мембраны, затем проникает сквозь нее в камеру Шумлянского-Боумена

Разрастаясь, патологический белок сдавливает капиллярные клубочки, оседает в капсуле почки, сосудистых стенках.

1. В латентной стадии у больного наблюдается непостоянный белок в моче (протеинурия), эритроциты и лейкоциты.
2. Протеинурическая фаза – отличается постоянным выделением белка с мочой, потерей его в крови, ростом синтеза альдостерона.
3. Развитие стойких нефротических отеков указывает на нефротическую стадию.
4. Азотемия – необратимый финал поражения почек, в крови накапливаются азотистые вещества (креатинин, мочевина), которые действуют подобно ядам, отравляют органы и ткани.

Время формирования нефротического синдрома индивидуально. При этом не у всех пациентов появляется симптоматическая гипертензия (выявлена у 10–20%). Это связано со сниженной выработкой ренина. Важным признаком в диагностике является выявление увеличенных или неизмененных размеров почек на УЗИ, несмотря на постепенное замещение рубцовой тканью и нарушение функции.

Симптомы, указывающие на поражение почек:

• нарастание слабости;
• потеря аппетита;
• отеки сначала на голенях и стопах, затем по всему телу;
• боли в зоне поясницы;
• одышка;
• вздутие живота и нарушения стула (диарея);
• уменьшение мочевыделения (олигурия), сменяется в конечной стадии полиурией (значительным количеством выделяемой мочи).

Кроме массивной потери белка с мочой, в анализах пациента обнаруживают:

• рост содержания холестерина;
• повышенную свертываемость крови (провоцирует тромбоз почечных сосудов);
• анемию и лейкоцитоз;
• нарушение электролитного состава, вызывающие закисление тканей (ацидоз).

Поражение органов пищеварения

Поражение печени считается третьим по частоте характерным органом-мишенью при амилоидозе (после почек и селезенки). Признаки находят у 50% больных при АА-амилоидозе, у 80% при АL-амилоидозе. У больных обнаруживается значительное увеличение печени, пальпаторно определяется безболезненный плотный заостренный край.

Амилоид откладывается между печеночными дольками

Нарушения функции наблюдаются редко (желтуха и признаки портальной гипертензии). В биохимических анализах крови не выявляют отклонения содержания трансфераз. Для печени характерна способность сократиться до нормальных размеров при обратном развитии процесса.

Признаки патологии других органов пищеварительной системы сложно связать с амилоидозом на фоне уже имеющихся хронических заболеваний. Жалобы пациента нетипичны. Человека беспокоят:

• вздутие живота (метеоризм);
• сниженный аппетит;
• склонность к поносам.

Синдром мальабсорбции — нарушение всасывания из кишечника, возникает из-за отложения амилоида в стенке кишечника. Поносы вызываются:

• отечностью слизистой оболочки;
• кишечным дисбактериозом;
• последствиями уремических изменений.

Атоническим запорам способствует отложение амилоида и утолщение стенки кишечника с потерей способности к сокращению. К менее частым проявлениям относятся:

• резкое увеличение языка (макроглоссия), выявляется у 22% пациентов, затрудняет возможность разговаривать, глотать пищу, ночью возможно западание и удушье от перекрытия дыхательных путей;
• амилоидное поражение пищевода и желудка с интенсивными болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, при обследовании обнаруживают опухолевидное образование;
• нарушение кровоснабжения желудка или кишечника с локальным инфарктом, некрозом, изъязвлением, картиной кишечного кровотечения за счет отложения амилоида в питающих сосудах;
• вовлечение поджелудочной железы с небольшим повышением глюкозы в крови, преходящими нарушениями синтеза ферментов.

Куриная печень содержит вещества, активизирующие синтез нормального белка

Поражение сердца

Наиболее часто признаки выявляются при АL-типе амилоидоза. Отложение белка в миокарде сопровождается повышением плотности ткани и снижением эластичности, нарушает в первую очередь диастолическое расслабление.

Рост сердца (кадиомегалия) и сердечная недостаточность становятся наиболее частой причиной летального исхода (в 40% случаев). При поражении коронарных сосудов развивается клиника инфаркта миокарда. Нарушение сокращения клапанов по клинике напоминает пороки сердца. Возможно развитие констриктивного перикардита. По ЭКГ устанавливают очаговые изменения, утолщение стенки, нарушения ритма, блокады.

Как проявляется патология других органов

Органы дыхания страдают у половины больных при АL-амилоидозе, в каждом десятом случае АА-типа. Признаки выявляются рано:

• осиплость голоса (амилоид находится в голосовых связках);
• трахеобронхит с кашлем;
• альвеолит в легочной ткани с формированием инфильтратов (пневмонии), участков ателектаза (воздух не проходит сквозь перекрытые мелкие бронхиолы и часть дыхательной поверхности спадается).

Поражение нервной системы по периферическим стволам проявляется:

• симметричным нарушением чувствительности, движений;
• расстройством работы сфинктеров внутренних органов;
• ортостатической гипотонией;
• импотенцией у мужчин.

Со стороны головного мозга патология выявляется редко. Поражения суставов связывают с диализной формой амилоидоза. Сочетание с отложениями в мышцах приводит к обездвиженности пациента. На коже изменения имеют вид:

• узелков;
• папул;
• инфильтратов с нарушением трофики;
• участков альбинизма.

Узелки могут располагаться на коже век, вызывать кровоизлияния

Как проводится диагностика

Точный диагноз должен подтвердить наличие измененного белка-амилоида. Лабораторные анализы указывают на нарушение функции органов, но не являются специфичными. Используют пробы с введением в кровь красителей, поглощаемых амилоидом, а затем контролируют его выделение с мочой или концентрацию в крови.

Наиболее достоверным считается метод биопсии. Начинают с заборов проб из десны, эпителия прямой кишки. Для выявления АL-амилоидоза исследуют пунктат костного мозга или жировой клетчатки с живота. Пункция печени, почек. селезенки проводится при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Метод сцинтиграфии с меченым йодом позволяет выявить распределение амилоида по всему организму.

Как лечат амилоидоз?

Для терапии необходимо затормозить процесс образования патологического белка. Остается в силе метод соблюдения диеты с приемом мяса печени (сырого лучше, чем после обработки). Считается, что оно содержит натуральные компоненты, восстанавливающие правильный белковый синтез. Распространено чередование приема печени и введения Сирепара.

Вторичный амилоидоз требует лечения основного заболевания любыми доступными методами. Препараты из группы производных аминохинолина способны тормозить выработку миофибрилл. Применяют:

• Делагил;
• Плаквенил;
• Резохин;
• Хингамин.

Для уничтожения сульфгидрильных групп миофибрилл рекомендуется внутривенное введение раствора Унитиола

Пациентам проводятся курсы лечения Димексидом, Колхицином, иммуномодуляторами. Многие препараты пациентам приходится принимать пожизненно. К более «агрессивным» способам относятся схемы химиотерапии комбинациями цитостатиков и стероидных гормонов. Первоочередной задачей в конкретной ситуации может стать борьба с кровотечением, устранение отеков. Амилоидоз печени и почек требует операции по трансплантации органа.

Сложности в диагностике заболевания часто затрудняют назначение своевременного лечения. Болезнь распознается только на поздней стадии, когда в патологический процесс вовлечено много органов. От докторов требуется внимание к необычным симптомам других заболеваний, а от пациентов – терпеливое отношение к обследованию.