Ахалазия пищевода

Ахалазия пищевода

Ахалазия пищевода представляет собой заболевание, вызванное нарушением регуляции сократительной функции нервно-мышечного аппарата. В результате страдает перистальтика (волнообразные движения, обеспечивающие переход пищи в желудок), у пациента возникают трудности при глотании.

Максимальные изменения происходят в нижней части пищевода — кардии, поэтому синонимы названия болезни: кардиоспазм, ахалазия кардии, мегаэзофаг. Средняя распространенность ахалазии пищевода в мире составляет 5–8 случаев на млн. населения. Чаще болеют женщины молодого возраста. Но болезнь встречается и у мужчин в разных возрастных группах, и у детей.

Немного анатомии

Анатомически весь пищевод делится на 3 части:

  • шейную,
  • грудную,
  • брюшную.

Нас интересует самая нижняя часть, начинающаяся со входа в диафрагму и соединяющаяся с желудком. Короткий диафрагмальный отдел (15–25 мм длиной) расположен на уровне IX-X грудных позвонков, кпереди и чуть левее от середины.

Мышцы диафрагмы образуют одно из физиологических сужений пищевода. Вместе с фиброзной тканью и рыхлой клетчаткой оно представлено кольцом, которое герметично закрывает вход в кардию (прилегающую к желудку часть). В покое диафрагмальный участок закрыт, просвета нет.

Пищевод человека
Особенности строения и функционирования пищевода

Поддиафрагмальная часть кардии имеет длину 30–40 мм, проходит от купола диафрагмы за левой долей печени, спереди и сбоку прикрыта брюшиной. Нижнюю границу кардии определяют по углу, образованному большой кривизной желудка и боковой стенкой пищевода (угол Гиса).

От остроты угла зависит степень готовности пищевода к предотвращению регургитации (обратного поступления пищи). Изнутри на границе расположена складка слизистой, играющая роль клапана. Парасимпатическая иннервация пищевода образует сложную сеть:

  • переднюю — в основном из волокон правого блуждающего нерва
  • заднюю — из левого.
Главная задача блуждающего нерва — обеспечение моторной двигательной активности пищевода.

Симпатические сигналы поступают в ганглии (узлы) и связаны с нервными волокнами легких, сердца, аорты, солнечного сплетения. Они отвечают за тонус пищеводной стенки. Кроме того, подвижностью кардии занимается внутренний нервный аппарат, находящийся в подслизистом слое, адвентиции, между мышечными волокнами.

Какие нарушения происходят при ахалазии?

Сбой нервной регуляции вызывает следующие последовательные нарушения:

  • недостаточное или неполное открытие нижнего сфинктера пищевода при глотании, этот процесс у здорового человека происходит рефлекторно;
  • беспорядочные сокращения мышечных волокон верхних отделов пищевода вместо волны перистальтики;
  • спазм нижнего сфинктера;
  • расширение и атония кардиального отдела и вышележащего участка в связи со значительной потерей тонуса.

Некоторые физиологи выделяют три основных вида двигательных расстройств при ахалазии пищевода:

  • кардиоспазм;
  • диффузный эзофагоспазм;
  • ахалазию кардии.
Врач и пациент
Только специалисты способны диагностировать патологию

Причины и факторы болезни

Конкретную причину заболевания назвать невозможно, но известны провоцирующие факторы. К ним относятся:

  • наследственная предрасположенность — подтверждается выявлением случаев в одной семье, возможно, имеют место врожденные дефекты иннервации пищевода;
  • перенесенная инфекция — доказана связь с заражением вирусами герпеса, ветряной оспы, цитомегаловирусом;
  • недостаток в питании витаминов (особенно группы В), белка;
  • перенесенные стрессовые ситуации, душевные травмы, постоянное перенапряжение.

Симптомы и течение

Симптомы ахалазии пищевода могут появиться внезапно и на время исчезнуть. Со временем повторы становится чаще. Трудности у пациента постепенно нарастают, поскольку болезнь прогрессирует.

Наиболее частые клинические проявления:

  • нарушение акта глотания (дисфагия);
  • обратный отток пищи из пищевода в полость рта (регургитация);
  • болевой синдром.

Для дисфагии при ахалазии пищевода характерно ощущение «застрявшего комка» возникает спустя несколько секунд после глотания (задержка определяется не в горле, а на уровне грудной клетки). Возникают трудности проглатывания как твердой, так и жидкой пищи, сопутствующие осиплость голоса, хрипота, закашливание. Симптом может быть основным и развиваться длительно.

Регургитация пищей со слизью, съеденной несколько часов ранее, выглядит как срыгивание. Усиливается при наклоне вперед, ночью – в горизонтальном положении. Болевой синдром имеется у 60% пациентов. Он образуется выраженным растяжением переполненного нижнего конца пищевода или его спастическими сокращениями. Боль ощущается как давящая, локализуется за грудиной.

Иррадиация в шею, нижнюю челюсть, спину очень напоминает стенокардию.

Снижение массы тела — пациенты с ахалазией пищевода часто худеют, хотя не жалуются на отсутствие аппетита. Это вызвано сокращением питания из-за страха болей и дисфагии, чувства неловкости перед окружающими на работе или учебе.

К другим симптомам относятся признаки разложения задержанной пищи:

  • отрыжка тухлым содержимым;
  • постоянный неприятный запах изо рта;
  • тошнота;
  • увеличение слюноотделения.

Возможна изжога. Этот симптом не связан с рефлюксным забросом кислоты из желудка, а вызван расщеплением задержанной пищи до молочной кислоты.

Срыгивание у ребенка
Срыгивание у детей может быть одним из ранних симптомов ахалазии

Особенности заболевания у детей

Среди всех случаев ахалазии пищевода на детей до 15 лет приходится 5%. Установлено, что нарушения моторики при этом возникают не только в пищеводе, но и в кишечнике, желудке, желчном пузыре. Чаще болезнь проявляется после пяти лет, максимальная заболеваемость приходится на 8–9 лет.

Наиболее распространенными являются симптомы:

  • рвота во время еды или чуть позднее (в 80% случаев);
  • сложности при глотании (в 76% случаев);
  • кашель ночью;
  • плач ребенка от болей.

Если болезнь начинается в грудничковом возрасте, то мать замечает, что во время кормления ребенка рвет нествороженным молоком, нет примеси желудочного содержимого. Малыш «давится» из-за недостаточной перистальтики в нижнем сегменте пищевода и остающегося в закрытом положении кардиального сфинктера. Сложности поступления пищи вызывают отставание в физическом развитии, авитаминоз, частые бронхопневмонии.

Разновидности ахалазии

В зависимости от степени изменений пищевода различают 2 типа заболевания:

  • тип I — стенки пищевода не повреждены, форма сохранена;
  • тип II — нижняя часть пищевода значительно расширена, форма искривлена в виде S-образной трубки.
Стадии течения болезни определяются выраженностью симптоматики и данными обследования, подтверждающими изменения пищевода.
Рентген ахалазии пищевода
Контрастное вещество полностью заполнило расширенную часть, по снимку можно предположить III– IV стадию заболевания

Выделяют 4 стадии ахалазии:

  • начальная (первая, функциональная) — все изменения носят непостоянный характер, возможно кратковременное сужение в области нижнего сфинктера, расширение отсутствует, сложности при глотании бывают редко;
  • вторая (стадия стабилизации) — нижний пищеводный сфинктер постоянно находится в повышенном тонусе, при глотании он не расслабляется, выявляется умеренное расширение в кардии, у пациентов выражены симптомы дисфагии и слюноотделения;
  • третья (начало рубцевания) — на границе с желудком появляется рубцевание стенки пищевода, все признаки постоянны;
  • четвертая — изменения представлены рубцовым сужением пищевода, просвет уменьшен в 2 раза, начиная со средней части полость расширена, мышечный тонус окончательно потерян, нарушена форма пищеводной трубки, присоединяются явления воспаления (эзофагит, периэзофагит) и другие осложнения.

Диагностика

От диагностики требуется не только подтвердить заболевание, но и установить стадию процесса. Это определяет дальнейшие действия врача, выбор лечения. Наиболее информативными являются следующие исследования:

  • рентгенография всех отделов пищевода после приема контрастирующего вещества (бариевой взвеси) позволяет выявить нарушение формы, складчатости;
  • манометрия — проводится специальным катетером, замеряются волны создаваемого при глотании давления во всех частях пищевода;
  • эзофагоскопия — эндоскопический осмотр слизистой и стенок пищевода, сфинктеров, желудка, методика позволяет визуально оценить изменения в кардии в момент прохождения зонда.
Ахалазия пищевода
При эндоскопии визуально видна закрытая часть кардии

Реже применяют радиоизотопную сцинтиграфию. С помощью метки радиоактивного вещества оценивается процесс прохождения жидкой и твердой пищи. Метод используется в дифференциальной диагностике с вторичными нарушениями перистальтики пищевода (при склеродермии).

Лечение

Лечение ахалазии пищевода должно устранить препятствия для прохождения пищи, компенсировать потерянную нервную регуляцию мышцами. Немедикаментозные рекомендации касаются режима и диеты. Избавиться от негативных явлений помогает питание с исключением всех продуктов, действующих на слизистую раздражающим образом:

  • алкоголя и газированных напитков;
  • острых приправ и соусов;
  • жареных и копченых мясных изделий;
  • солений;
  • очень холодных или, наоборот, слишком горячих блюд.

Принимать пищу пациенту рекомендуют:

  • малыми порциями, но чаще обычного;
  • мясо и рыбу есть только в вареном виде;
  • больше готовить каши;
  • белок молочных изделий употреблять за счет творога, нежирной сметаны;
  • овощи и фрукты лучше протереть, нельзя увлекаться очень кислыми ягодами и фруктами.
Физическая работа должна быть ограничена, необходимо следить за режимом отдыха.

Применяемые лекарственные средства направлены на снятие влияния блуждающего нерва или симпатической иннервации, общее успокаивающее действие. Наиболее показаны препараты:

  • группы Нитроглицерина;
  • блокаторы кальциевых каналов (Кордафлекс, Изотропин, Кордипин);
  • в качестве седативных средств рекомендуются Валериана, Персен и другие;
  • обязательны витамины группы В, они восстанавливают нервную регуляцию.
Мотилиум
Прокинетики (Мотилиум) поддерживают перистальтику пищевода

Комбинированное лечение приводит в начальных стадиях ахалазии к снижению давления в области сфинктера и по ходу пищевода. Современными видами терапии считаются введение с помощью эндоскопа в мышцы кардии ботулинового токсина А, склеротерапия — устранение растяжения с помощью локальных инъекций специальных веществ.

На грани оперативного лечения стоит применение кардиодилататора. Наибольшим практическим применением пользуется баллонный аппарат, который вводится сквозь зауженное место кардии, затем раздувается до 25–45 мм с постепенным расширением.

Длительность процедуры от 30 секунд до минуты. На курс потребуется несколько процедур, проводимых через 2–3 дня. В конце давление внутри баллона увеличивают до 320 мм рт. ст. Пациенты испытывают умеренную болезненность. По окончании рекомендуется голод и постельный режим на 2 часа. У 95% больных состояние улучшается. Однако наблюдение показало, что рецидив болезни наступает спустя несколько лет почти у 70% пациентов.

Возможны осложнения кардиодилатации в виде:

  • разрыва пищевода с распространением инфекции в средостение и медиастинитом;
  • острое кровотечение из вен;
  • образование стойкой недостаточности кардии с последующим рефлюкс-эзофагитом;
  • рубцевание в зоне растяжения;
  • появление грыжевого канала в пищеводном отверстии диафрагмы;
  • образование травматического дивертикула;
  • инвагинация (вставливание) конечного отдела пищевода в желудок.

Один из вариантов для временного действия — установка пищеводных стентов. Обычно они используются после оперативного лечения опухолей пищевода. У стента имеется антирефлюксный клапан, который предотвращает попадание в пищевод содержимого желудка. Эндоскопические операции пока применяются редко, в качестве эксперимента.

Хирургия
Техника любого классического хирургического вмешательства связана с продольным разрезом мышц кардии и последующей пластикой

Рекомендации народной медицины

Народными средствами рекомендуется пользоваться в начальных стадиях ахалазии или в послеоперационном периоде. Применяемые растительные отвары и настойки можно разделить на 3 группы:

  • тонизирующие и общеукрепляющие — настойка женьшеня, лимонника, алоэ, родиолы розовой;
  • противовоспалительные — календула, ромашка, кора дуба, листья грецкого ореха;
  • успокоительные — пустырник, валериана, мята, душица.

Какие осложнения вызывает нелеченная ахалазия пищевода?

Наиболее частыми последствиями нелеченной ахалазии кардии могут быть:

  • длительный хронический эзофагит с застоем пищи становится причиной рака пищевода;
  • нарушение вентиляции легочной ткани в связи с регургитацией вызывает повторные аспирационные пневмонии, пневмосклероз, абсцессы в легких;
  • значительно расширенный пищевод сдавливает возвратный и блуждающий нервы, правый главный бронх, верхнюю полую вену;
  • потеря веса и истощение;
  • варикозное расширение вен пищевода;
  • свищи;
  • пищевод Баретта;
  • гнойный перикардит.
Истощение
Одно из возможных осложнений

Поэтому при ахалазии пищевода требуется рациональное лечение. Оно помогает предотвратить другие тяжелые заболевания.

Меры профилактики

Для предупреждения ахалазии пищевода рекомендуется:

  • отказаться от курения;
  • контролировать физические нагрузки;
  • больше гулять и ходить пешком;
  • научиться расслабляться, справляться со стрессами;
  • не перекусывать на ходу, не злоупотреблять фастфудом и газировкой;
  • соблюдать меру в употреблении алкогольных напитков, кофе;
  • не увлекаться модными диетами;
  • больше пить воды, есть фруктов и овощей.

Особенно стоит серьезно относиться к предупреждению болезни членам семей, где уже имеются повторные случаи. Симптомы ахалазии нельзя запускать и надеяться на самоизлечение. Эта патология в дальнейшем способна доставить множество неприятностей и забот пациентам.

Видео по теме:

  • Embedded thumbnail
  • Embedded thumbnail
  • Embedded thumbnail
  • Embedded thumbnail
Остались вопросы? Задайте их врачу!
Добавить комментарий